上诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。）
「刑事公诉案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）」

被上诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。
「刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，但刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）」

上诉人因　　　　一案，不服　　　　人民法院　　　　 年　　月　　日（　　）字第　　 号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（填写具体的上诉请求）

上诉理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据）

此致　　
　　　　　 人民法院 
                                                                               上诉人：　　　 
                                                                                代书人：　　　 
                                                                                年　　月　　日

附：本上诉状副本　　 份