反诉人（本诉被告人）：
（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。）
被反诉人（本诉自诉人）：
（姓名、性别、出生年月日等基本情况。）
反诉请求：
事实与理由：
（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
证据和证据来源，证人姓名和住址：
（如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。）　　 
此致　　
　　　　　 人民法院
                                                                反诉人：　　　 
                                                                代书人：　　　
                                                                年　　月　　日

附：本反诉状副本　　份